[장성훈의 신약개발 서랍장⑦]“뭘 그리 놀라세요?”…美 FDA 자문위원회의 투명성

장성훈 국가임상시험지원재단 글로벌규제컨설팅사업단 단장 (사진=국가임상시험지원재단)

[장성훈 국가임상시험지원재단 글로벌규제컨설팅사업단 단장] 수많은 전문 심사인력을 보유한 미국 식품의약국(FDA)도 신약 허가 여부를 결정할 때 외부 전문가에게 자문을 구한다. FDA 내부에 전문성이 부족해서가 아니다. 과학적 자료에 대한 해석이 엇갈리거나 편익과 위험 사이에서 판단하기 어려울 때 기관 밖의 독립적인 시각으로 한 번 더 점검하기 위해서다.

FDA 자문위원회는 특정 신약의 허가 여부뿐 아니라 중요한 안전성 문제나 새로운 규제정책을 논의할 때도 열린다. 모든 신약이 자문위원회를 거치는 것은 아니다. 새로운 작용기전의 의약품이나 전례가 많지 않은 개발 방식, 해석하기 어려운 임상시험 결과 등 편익과 위험에 대한 판단이 복잡한 경우가 주로 대상이 된다.

내가 보기에 FDA 자문위원회는 내부 결정에 대한 일종의 ‘안전장치’이기도 하다. 허가하든 허가하지 않든 그 판단을 외부 전문가와 국민 앞에서 설명하고 검증받는 과정이기 때문이다.

자문위원은 대학과 의료기관 등에서 활동하는 임상의사, 통계학자, 약리학자와 해당 분야의 과학자들로 구성된다. 사안에 따라 환자나 소비자 대표도 참여한다. FDA가 일방적으로 설명하고 동의를 구하는 자리가 아니라 서로 다른 경험과 관점을 가진 사람들이 공개적으로 자료를 검토하고 토론하는 자리다.

자문위원회의 결론은 어디까지나 FDA에 대한 권고다. 최종 허가 여부를 결정하고 책임지는 기관은 FDA다. FDA는 자문위원회의 투표 결과에 법적으로 구속되지 않으며 실제로 권고와 다른 결정을 내리기도 한다.

그러나 권고를 따르지 않을 수 있다는 것이 이를 가볍게 여긴다는 뜻은 아니다. 공개된 자리에서 여러 전문가가 토론하고 투표한 결과인 만큼 FDA가 이와 다른 결정을 내리려면 그만큼 설득력 있는 과학적·규제적 근거가 필요하다.

제약회사가 신약허가신청서(NDA)나 생물의약품허가신청서(BLA)를 제출하면 FDA는 먼저 신청서를 정식으로 접수해 심사할지를 결정한다. 대개 제출 후 약 60일 무렵 회사에 심사계획을 설명하면서 자문위원회 개최 계획도 알려준다. 자문위원회 개최가 결정되면 일정과 논의 주제가 FDA 홈페이지와 연방관보를 통해 공개된다.

회의는 원칙적으로 누구에게나 열려 있다. 직접 참석해 지켜볼 수 있고 최근에는 온라인으로 생중계되는 경우가 많아 세계 어디서든 실시간으로 볼 수 있다. 법적으로 일부 비공개 논의가 허용되는 예외도 있지만 신약의 효과와 안전성을 논의하는 핵심 과정은 대부분 공개된다.

자문위원회는 보통 하루 동안 열린다. 회의에 앞서 자문위원들은 회사와 FDA가 각각 준비한 방대한 자료를 받아 검토한다. 회사 자료에는 신약의 개발 배경과 임상시험 결과, 편익과 위험에 대한 회사의 해석이 담긴다. FDA 자료에는 같은 데이터를 심사한 결과와 주요 쟁점, 아직 해결되지 않은 질문들이 담긴다.

흥미로운 점은 회사와 FDA가 같은 자료를 보고도 서로 다른 결론을 내릴 수 있다는 것이다. 회사는 임상적으로 의미 있는 효과가 입증됐다고 주장하지만 FDA는 효과의 크기나 재현 가능성에 의문을 제기할 수 있다. 회사는 부작용을 관리할 수 있다고 판단하지만 FDA는 실제 진료현장에서 발생할 위험을 우려할 수도 있다.

이 두 자료는 회의 직전 일반에도 공개된다. 누구든 FDA 홈페이지에서 내려받아 읽을 수 있다. 해당 분야의 전문가뿐 아니라 투자자와 기자, 환자단체와 일반 국민도 FDA가 무엇을 우려하고 회사가 어떻게 반박하는지 직접 확인할 수 있다.

회의 당일에는 회사와 FDA가 차례로 자신들의 분석과 입장을 발표한다. 이 시간만큼은 허가를 신청한 회사와 이를 심사하는 FDA가 자문위원들 앞에 나란히 선다. 한쪽은 허가를 요청하는 회사이고 다른 쪽은 결정권을 가진 규제기관이지만 자문위원들의 질문 앞에서는 양쪽 모두 자신의 판단을 자료로 설명해야 한다.

발표가 끝나면 공개발언(Open Public Hearing) 시간이 마련된다. 자문위원회 회의에는 원칙적으로 최소 한 시간의 공개발언 시간이 배정된다. 미리 신청하면 환자와 가족, 의료인, 학회, 시민단체 등 누구나 자신의 의견을 직접 말할 수 있다. 회의에 참석하지 못하더라도 공개된 창구를 통해 서면 의견을 제출할 수 있다.

공개발언에서는 정반대의 목소리가 나오기도 한다. 어떤 환자나 가족은 더 이상 사용할 치료제가 없다며 승인을 간절히 호소한다. 임상시험에 참여해 효과를 경험한 환자가 직접 자신의 이야기를 들려주기도 한다. 반면 다른 환자나 전문가는 효과에 비해 부작용이 크거나 자료가 충분하지 않다며 승인을 서둘러서는 안 된다고 주장한다.

환자의 절박한 호소가 과학적 증거를 대신할 수는 없다. 그러나 통계표만으로는 알 수 없는 질병의 무게와 환자가 받아들일 수 있는 위험의 정도를 자문위원들에게 전달할 수는 있다. 그 의견이 최종 결론을 바꿀지는 알 수 없다. 중요한 것은 그러한 목소리를 듣는 시간이 공식적인 심사절차 안에 마련돼 있다는 사실이다.

이어 자문위원들은 회사와 FDA에 질문을 던진다. 임상시험 설계가 적절했는지, 통계분석을 신뢰할 수 있는지, 특정 환자군에서 효과가 다르게 나타난 이유는 무엇인지, 부작용을 실제 의료현장에서 관리할 수 있는지 등을 묻는다.

질문은 회사에 더 많이 쏟아지기도 한다. 어쩌면 당연하다. FDA가 신청서를 심사한 기간은 대개 몇 개월이지만 회사는 후보물질 발견부터 허가신청까지 10년 가까이 그 약을 개발해 왔다. 해당 의약품에 관해서는 회사가 가장 많은 자료와 경험을 가지고 있다.

그렇다고 FDA가 질문에서 자유로운 것도 아니다. 자문위원들은 FDA가 특정 결과를 지나치게 부정적으로 해석한 것은 아닌지, 전례와 다른 기준을 적용한 것은 아닌지, 환자의 치료 선택을 과도하게 제한하는 것은 아닌지 묻기도 한다. FDA 역시 자신의 심사 판단을 공개적으로 설명해야 한다.

발표와 질의응답이 끝나면 본격적인 토론과 투표가 진행된다. 투표 질문은 사전에 공개되며 흔히 “제출된 자료를 고려할 때 이 약의 편익이 위험을 능가하는가”라는 형태로 제시된다. 자문위원들은 찬성, 반대 또는 기권으로 자신의 의견을 밝힌다.

투표 결과가 화면에 나타나는 순간 회의장에서는 작은 환호나 탄식이 들리기도 한다. 하지만 숫자가 나왔다고 회의가 끝나는 것은 아니다. 각 자문위원은 왜 그렇게 투표했는지 차례로 설명한다. 찬성이 압도적인 상황에서 홀로 반대표를 던진 위원도, 반대가 압도적인 상황에서 찬성표를 던진 위원도 자신의 판단 근거를 공개적으로 밝힌다.

나는 이 시간이 투표 자체보다 중요할 때가 있다고 생각한다.

열 명 가운데 여섯 명이 찬성했다는 숫자만으로는 판단의 복잡성을 알 수 없다. 찬성한 위원도 효과에 확신이 있어서가 아니라 치료대안이 없는 환자에게 선택권을 줘야 한다고 판단했을 수 있다. 반대한 위원도 약에 효과가 없다고 생각해서가 아니라 어떤 환자에게 사용할지를 더 명확히 해야 한다고 판단했을 수 있다.

각자의 이유를 듣고 나면 같은 찬성과 반대 안에도 서로 다른 고민이 담겨 있음을 알 수 있다.

회의가 끝난 뒤에도 자료는 사라지지 않는다. FDA와 회사의 자료집, 발표 슬라이드, 참석자 명단, 이해충돌 관련 정보, 투표 결과와 회의록 등이 홈페이지에 남는다. 몇 년이 지난 후에도 누구나 당시 어떤 자료를 놓고 무엇을 논의했으며 각 위원이 어떤 우려를 제기했는지 확인할 수 있다.

이 모든 과정이 공개된다. 전 세계에.

때로는 무슨 자신감인가 싶다. 신약 허가 결정이 언제나 완벽할 수는 없다. 과학적 자료에도 불확실성이 있고 같은 결과를 놓고도 전문가들의 해석은 달라질 수 있다. 편익과 위험을 비교하는 데는 과학뿐 아니라 가치판단도 개입한다. 치료제가 없는 중증환자와 이미 여러 치료 선택지가 있는 환자에게 허용할 수 있는 위험이 같을 수도 없다.

FDA도 틀릴 수 있다. 자문위원도 틀릴 수 있다. 제약회사는 물론 환자도 자신이 처한 상황에 따라 다른 판단을 내릴 수 있다.

그러나 완벽하지 않을 수 있다는 사실이 판단 과정을 감춰야 할 이유는 아니다. 오히려 결정이 100% 객관적일 수 없기 때문에 그 과정은 더욱 투명해야 한다. 어떤 자료를 검토했고, 무엇을 우려했으며, 누구의 의견을 들었고, 왜 그런 결론에 이르렀는지를 공개해야 한다.

투명성이 모든 사람을 같은 결론에 이르게 하지는 않는다. 결정에 반대하는 사람을 완전히 설득하지도 못한다. 다만 결과를 받아들이지 못하는 사람에게도 그 결정이 어떻게 만들어졌는지 확인할 기회를 준다. 그런 기회가 쌓여 제도에 대한 신뢰가 된다.

FDA 자문위원회의 공개 절차를 설명하면 한국 제약업계 관계자들이 사뭇 놀라는 경우가 있다. 회사와 규제기관의 자료를 모두 공개한다는 사실에 놀라고, 환자와 일반인이 발언할 수 있다는 데 놀라며, 자문위원 각자가 투표 이유를 직접 설명한다는 데 다시 놀란다.

그럴 때 나는 되묻는다.

“뭘 그리 놀라세요?”

국무회의도 실시간으로 공개되는 세상이다. 국민의 생명과 직결되는 의약품의 허가 여부를 왜, 어떻게 판단했는지 국민이 지켜볼 수 있는 것은 특별한 일이 아니다.

어쩌면 그것이 당연한 일이어야 한다.